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申请者类别

在校研究生  □

在职职工    □

申请学科（专业领域）

国（境）外联合培养单位（中英文）

学习计划（主要课程学习、实践、学位论文等）：

                                              申请者：

                                                日期：      年     月   日                                        

家庭住址

家庭成员关系

姓名

出生日期

工作单位

电 话

手 机

担保人意见：

同意                                     的申请，并会履行担保人的职责。

                                              担保人：

                                                日期：      年    月      日

外联培导师意见：

                                                导师：

                                                日期：      年     月   日 

学院意见：

                                                   负责人：   

日期：      年    月      日

国际合作交流处意见：

                                                   负责人：   

日期：        年    月    日

人事处意见：

              负责人：

                日期：   年  月  日

研究生处意见：

负责人：

                  日期：   年  月  日

学校意见：

校领导：             

                                                日期：       年    月      日