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情

况

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（可另附页）

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所需信息的索取号

所需信息的用途

是否申请减免费用

□  申请

（请提供相关证明）

□  不申请

所需信息的指定提供方式（可选）

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

获取信息的方式（可选）

□      邮寄

□      快递

□      电子邮件

□      传真

□      自行领取/当场阅读、抄录

□ 若本单位无法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式

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